Lütfen başvuru formunu eksiksiz ve doğru doldurunuz.

Sadece programa katılacak öğrencinin doldurması gerekmektedir. Lütfen formu eksiksiz doldurunuz.

Question Title

* 1. Adım soyadım:

Question Title

* 2. E-posta adresim:
Lütfen e-posta adresinizi doğru ve eksiksiz yazınız. Tüm bilgilendirme mesajları e-posta adresinize gönderilecektir.

Question Title

* 3. Telefon numaram:

Question Title

* 4. Doğum tarihim:

Tarih

Question Title

* 5. Cinsiyetim:

Question Title

* 6. Okul türü:

Question Title

* 7. Okulumun adı:

Question Title

* 8. Bölümünüz

Question Title

* 9. Sınıfım*:
Lütfen bu sene bitirdiğiniz sınıfı seçiniz.

Question Title

* 10. Adresim:

Question Title

* 11. Şehir:

Burs için referans belirtmesi gerekmektedir. Okulda ders aldıkları bir öğretmenlerinin olması tercih sebebidir.
Burs istemeyen kişiler "yok" yazarak geçebilirler.

Question Title

* 12. Programa katılmak için burs

Question Title

* 13. Talep ettiğiniz burs tutarı:
Eğer burs talep etmiyorsanız lütfen 0 yazınız. Sadece rakam giriniz. 

Question Title

* 14. Burs isteme nedeniniz?:
Lütfen burs isteme nedeninizi yazınız.

Question Title

* 15. Referansın adı soyadı:
Size referans olabilecek bir öğretmeninizin adını soyadını yazınız.

Question Title

* 16. Referansın telefon numarası:
Size referans olabilecek bir öğretmeninizin telefonunu yazınız.

Question Title

* 17. Referansın e-posta adresi:

Question Title

* 18. Referansın eğitim verdiği kurum:

Question Title

* 19. Referansın görevi:

Question Title

* 20. Programa kendi isteğinizle mi katılmak istiyorsunuz?

Question Title

* 21. Programa neden katılmak istiyorsunuz?

Question Title

* 22. Program kapsamında takip etmeyi en çok istediğiniz dersler nelerdir?

Question Title

* 23. Lisansüstü öğrencisiyseniz hangi alanda çalışıyorsunuz?

Question Title

* 24. Daha önce Nesin Matematik Köyü’nde yapılan etkinliklere:

Question Title

* 25. Katıldıysanız hangi etkinliğe katıldığınızı yazınız:
Daha önce Köy'de düzenlenen programlara katıldıysanız lütfen yazınız.

Question Title

* 26. Belirtmek istediğiniz husus:
(Alerji, hastalık, ruhsal rahatsızlık, özel istek vb)

Question Title

* 27. Acil durumlarda aranacak kişinin adı soyadı:
Anne baba dışında üçüncü bir kişinin adı ve soyadını yazınız.

Question Title

* 28. Acil durumlarda aranacak kişinin telefonu:
Anne baba dışında üçüncü bir kişinin telefonunu yazınız.

Question Title

* 29. Not:

Question Title

* 30. Nesin Köyleri Talimatname'sini okudum ve uymayı kabul ediyorum.

T