DAVRANIŞ DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ (EBEVEYN) Question Title * 1. Öğrencinin; Adı Soyadı Doğum Tarihi Okulu Sınıfı Öğretmeni Ev Adresi Ev Telefonu E-mail Adresi Question Title * 2. Annenin; Adı Soyadı Yaşı Mesleği Eğitim İş Telefonu Cep Telefonu E-mail Adresi Question Title * 3. Babanın; Adı Soyadı Yaşı Mesleği Eğitim İş Telefonu Cep Telefonu E-mail Adresi Question Title * 4. Diğer Çocukların yaşı ve eğitimi; 1. 2. 3. 4. Question Title * 5. Evde yaşayan diğer bireylerin; yaşı - yakınlık derecesi - eğitimi 1. 2. 3. 4. Question Title * 6. Çocuğunuz daha önce psikolog/ psikiyatrist yardımı aldı mı? (EVET ise; gidiş nedeni, kiminle görüştüğü, süresi, bitiş nedeni, uygulanan test veya tetkikler) Question Title * 7. Ailede daha önce psikolojik / psikiyatrist yardım almış kişiler var mı? Question Title * 8. Aşağıdaki sorunlardan hangileri varsa lütfen işaretleyiniz; Aşırı hareketlilik Dikkatsizlik Zor öğrenme Okuma bozukluğu Yazma bozukluğu Okul başarısızlığı Ders çalışma güçlüğü Altına ıslatma Kaka kaçırma Kekemelik Konuşamama Konuşma bozukluğu Tırnak yeme Korku Aşırı heyecan Tik Özür (zeka,beden,görme,işitme) Çekingenlik Çalma Yalan söyleme Söz dinlememe Arkadaşlarla geçimsizlik Kardeşlerle geçimsizlik Kurallara uymama Saldırganlık Baş ağrısı Karın ağrısı Yemek yeme problemi Uykusuzluk Unutkanlık Cinsiyetine uygun hareket etmeme Geç gelişme Mastürbasyon Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 9. Yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında çocuğunuzun: 1Çok kötü 2Kötü 3Ota 4 İyi 5Çok iyi Kardeşiyle arası nasıldır? (kardeşi yoksa boş bırakınız) Kardeşiyle arası nasıldır? (kardeşi yoksa boş bırakınız) 1Çok kötü Kardeşiyle arası nasıldır? (kardeşi yoksa boş bırakınız) 2Kötü Kardeşiyle arası nasıldır? (kardeşi yoksa boş bırakınız) 3Ota Kardeşiyle arası nasıldır? (kardeşi yoksa boş bırakınız) 4 İyi Kardeşiyle arası nasıldır? (kardeşi yoksa boş bırakınız) 5Çok iyi Diğer çocuklarla arası nasıldır? Diğer çocuklarla arası nasıldır? 1Çok kötü Diğer çocuklarla arası nasıldır? 2Kötü Diğer çocuklarla arası nasıldır? 3Ota Diğer çocuklarla arası nasıldır? 4 İyi Diğer çocuklarla arası nasıldır? 5Çok iyi Size karşı davranışları nasıldır? Size karşı davranışları nasıldır? 1Çok kötü Size karşı davranışları nasıldır? 2Kötü Size karşı davranışları nasıldır? 3Ota Size karşı davranışları nasıldır? 4 İyi Size karşı davranışları nasıldır? 5Çok iyi Kendi başına oyun oynaması ve iş yapması nasıldır? Kendi başına oyun oynaması ve iş yapması nasıldır? 1Çok kötü Kendi başına oyun oynaması ve iş yapması nasıldır? 2Kötü Kendi başına oyun oynaması ve iş yapması nasıldır? 3Ota Kendi başına oyun oynaması ve iş yapması nasıldır? 4 İyi Kendi başına oyun oynaması ve iş yapması nasıldır? 5Çok iyi Question Title * 10. Çocuğunuzun okul başarısı nasıldır? 1 Çok kötü 2Kötü 3orta 4İyi 5Çok İyi Türkçe/ Türk Dili Edebiyatı Türkçe/ Türk Dili Edebiyatı 1 Çok kötü Türkçe/ Türk Dili Edebiyatı 2Kötü Türkçe/ Türk Dili Edebiyatı 3orta Türkçe/ Türk Dili Edebiyatı 4İyi Türkçe/ Türk Dili Edebiyatı 5Çok İyi Hayat Bilgisi/ Sosyal Bilgiler Hayat Bilgisi/ Sosyal Bilgiler 1 Çok kötü Hayat Bilgisi/ Sosyal Bilgiler 2Kötü Hayat Bilgisi/ Sosyal Bilgiler 3orta Hayat Bilgisi/ Sosyal Bilgiler 4İyi Hayat Bilgisi/ Sosyal Bilgiler 5Çok İyi Matematik Matematik 1 Çok kötü Matematik 2Kötü Matematik 3orta Matematik 4İyi Matematik 5Çok İyi Fen Bilgisi Fen Bilgisi 1 Çok kötü Fen Bilgisi 2Kötü Fen Bilgisi 3orta Fen Bilgisi 4İyi Fen Bilgisi 5Çok İyi Question Title * 11. Diğer derslerde nasıldır? Question Title * 12. Çocuğunuzun sizi en çok üzen, kaygılandıran, öfkelendiren özellikleri nelerdir? Question Title * 13. Çocuğunuzun en beğendiğiniz özellikleri nelerdir? İleri
