Kesinlikle öğrencilerin kendileri doldurmalıdır.

* 1. Adım Soyadım*:

* 2. E-posta Adresim*:

* 3. Telefon Numaram*:

* 4. Doğum Tarihim*:

Gün-Ay-Yıl
/
/

* 7. Okulumun Adı*:

* 9. Velinizin adı soyadı*:

* 10. Velinizin telefon numarası*:

* 11. Velinizin e-posta adresi:

* 12. Adresim*:

* 14. Servis istiyor musunuz*:

* 15. Toplam istediğim burs miktarı*:

(Lise öğrencilerinin burs için referans belirtmeleri gerekmektedir.)
Okulda ders aldıkları bir öğretmenlerinin olması tercih sebebidir.
Burs istemeyen kişiler "yok" yazarak geçebilirler.

* 16. Referansın Adı Soyadı*:

* 17. Referansın telefon numarası*:

* 18. Referansın e-posta adresi:

* 19. Referansın eğitim verdiği kurum:

* 20. Referansın görevi:

* 21. Belirtmek istediğiniz husus:
(Alerji, hastalık, ruhsal rahatsızlık, özel istek vb)

* 22. Acil durumlarda aranacak kişinin adı soyadı*:

* 23. Acil durumlarda aranacak kişinin telefonu*:

* 24. Daha önce Nesin Matematik Köyü’nde yapılan etkinliklere*:

* 25. Katıldıysanız hangi etkinliğe katıldığınızı yazınız:

* 26. Programa kendi isteğinizle mi katılmak istiyorsunuz?*

Başvuru formunu doldurmanız Nesin Matematik Köyü Talimatnamesi'ni okuduğunuz ve kabul ettiğiniz anlamına gelmektedir.

T