Lütfen başvuru formunu eksiksiz ve doğru doldurunuz.

Sadece programa katılacak öğrencinin doldurması gerekmektedir. Lütfen formu eksiksiz doldurunuz.

Question Title

1. Adım soyadım: (Zorunlu.)

Question Title

2. E-posta adresim:
Lütfen e-posta adresinizi doğru ve eksiksiz yazınız. Tüm bilgilendirme mesajları e-posta adresinize gönderilecektir. (Zorunlu.)

Question Title

3. Telefon numaram: (Zorunlu.)

Question Title

4. Doğum tarihim: (Zorunlu.)

Tarih

Question Title

5. Cinsiyetim: (Zorunlu.)

Question Title

6. Okul türü: (Zorunlu.)

Question Title

7. Okulumun adı: (Zorunlu.)

Question Title

8. Sınıfım*:
Lütfen bu sene bitirdiğiniz sınıfı seçiniz. (Zorunlu.)

Question Title

9. Anne adı soyadı: (Zorunlu.)

Question Title

10. Baba adı soyadı: (Zorunlu.)

Question Title

11. Annenizin telefon numarası: (Zorunlu.)

Question Title

12. Babanızın telefon numarası: (Zorunlu.)

Question Title

13. Velinizin e-posta adresi:

Question Title

14. Adresim: (Zorunlu.)

Question Title

15. Şehir: (Zorunlu.)

Lise öğrencilerinin burs için referans belirtmeleri gerekmektedir. Okulda ders aldıkları bir öğretmenlerinin olması tercih sebebidir.
Burs istemeyen kişiler "yok" yazarak geçebilirler.

Question Title

16. Programa katılmak için burs (Zorunlu.)

Question Title

17. Talep ettiğiniz burs tutarı:
Eğer burs talep etmiyorsanız lütfen 0 yazınız. Sadece rakam giriniz.  (Zorunlu.)

Question Title

18. Burs isteme nedeniniz?:
Lütfen burs isteme nedeninizi yazınız. (Zorunlu.)

Question Title

19. Referansın adı soyadı:
Size referans olabilecek bir öğretmeninizin adını soyadını yazınız. (Zorunlu.)

Question Title

20. Referansın telefon numarası:
Size referans olabilecek bir öğretmeninizin telefonunu yazınız. (Zorunlu.)

Question Title

21. Referansın e-posta adresi:

Question Title

22. Referansın eğitim verdiği kurum:

Question Title

23. Referansın görevi:

Question Title

24. Programa kendi isteğinizle mi katılmak istiyorsunuz? (Zorunlu.)

Question Title

25. Bu programa neden katılmak istediğinizi belirten, bu programa neden uygun olduğunuzu düşündüğünüzü anlatan kısa bir yazı rica ediyoruz.

 (Zorunlu.)

Question Title

26. Seçmeyi düşündüğünüz meslek: (Zorunlu.)

Question Title

27. Okumak istediğiniz bölüm: (Zorunlu.)

Question Title

28. Gelecek hakkındaki planlarınızı açıklayan kısa bir yazı rica ediyoruz. (Zorunlu.)

Question Title

29. Hobileriniz: (Zorunlu.)

Question Title

30. En sevdiğiniz üç yazar*: (Zorunlu.)

Question Title

31. En son okuduğunuz kitap ve yazarı: (Zorunlu.)

Question Title

32. Ortalama günda kaç saat ekran karşısında geçirirsiniz? (Zorunlu.)

Question Title

33. Kendinize matematikten 10 üzerinden kaç verirsiniz?: (Zorunlu.)

Question Title

34. Daha önce Nesin Matematik Köyü’nde yapılan etkinliklere:

 (Zorunlu.)

Question Title

35. Katıldıysanız hangi etkinliğe katıldığınızı yazınız:
Daha önce Köy'de düzenlenen programlara katıldıysanız lütfen yazınız. (Zorunlu.)

Question Title

36. Belirtmek istediğiniz husus:
(Alerji, hastalık, ruhsal rahatsızlık, özel istek vb) (Zorunlu.)

Question Title

37. Acil durumlarda aranacak kişinin adı soyadı:
Anne baba dışında üçüncü bir kişinin adı ve soyadını yazınız. (Zorunlu.)

Question Title

38. Acil durumlarda aranacak kişinin telefonu:
Anne baba dışında üçüncü bir kişinin telefonunu yazınız. (Zorunlu.)

Question Title

39. Not:

Question Title

40. Nesin Köyleri Talimatname'sini okudum ve uymayı kabul ediyorum. (Zorunlu.)

T