Lütfen başvuru formunu eksiksiz ve doğru doldurunuz.

Sadece programa katılacak öğrencinin doldurması gerekmektedir. Lütfen formu eksiksiz doldurunuz.

Question Title

* 1. Adım soyadım:

Question Title

* 2. E-posta adresim:
Lütfen e-posta adresinizi doğru ve eksiksiz yazınız. Tüm bilgilendirme mesajları e-posta adresinize gönderilecektir.

Question Title

* 3. Telefon numaram:

Question Title

* 4. Doğum tarihim:

Tarih

Question Title

* 5. Cinsiyetim:

Question Title

* 6. Okul türü:

Question Title

* 7. Okulumun adı:

Question Title

* 8. Sınıfım*:
Lütfen bu sene bitirdiğiniz sınıfı seçiniz.

Question Title

* 9. Anne adı soyadı:

Question Title

* 10. Baba adı soyadı:

Question Title

* 11. Annenizin telefon numarası:

Question Title

* 12. Babanızın telefon numarası:

Question Title

* 13. Velinizin e-posta adresi:

Question Title

* 14. Adresim:

Question Title

* 15. Şehir:

Lise öğrencilerinin burs için referans belirtmeleri gerekmektedir. Okulda ders aldıkları bir öğretmenlerinin olması tercih sebebidir.
Burs istemeyen kişiler "yok" yazarak geçebilirler.

Question Title

* 16. Programa katılmak için burs

Question Title

* 17. Talep ettiğiniz burs tutarı:
Eğer burs talep etmiyorsanız lütfen 0 yazınız. Sadece rakam giriniz. 

Question Title

* 18. Burs isteme nedeniniz?:
Lütfen burs isteme nedeninizi yazınız.

Question Title

* 19. Referansın adı soyadı:
Size referans olabilecek bir öğretmeninizin adını soyadını yazınız.

Question Title

* 20. Referansın telefon numarası:
Size referans olabilecek bir öğretmeninizin telefonunu yazınız.

Question Title

* 21. Referansın e-posta adresi:

Question Title

* 22. Referansın eğitim verdiği kurum:

Question Title

* 23. Referansın görevi:

Question Title

* 24. Programa kendi isteğinizle mi katılmak istiyorsunuz?

Question Title

* 25. Bu programa neden katılmak istediğinizi belirten, bu programa neden uygun olduğunuzu düşündüğünüzü anlatan kısa bir yazı rica ediyoruz.

Question Title

* 26. Seçmeyi düşündüğünüz meslek:

Question Title

* 27. Okumak istediğiniz bölüm:

Question Title

* 28. Gelecek hakkındaki planlarınızı açıklayan kısa bir yazı rica ediyoruz.

Question Title

* 29. Hobileriniz:

Question Title

* 30. En sevdiğiniz üç yazar*:

Question Title

* 31. En son okuduğunuz kitap ve yazarı:

Question Title

* 32. Ortalama günda kaç saat ekran karşısında geçirirsiniz?

Question Title

* 33. Kendinize matematikten 10 üzerinden kaç verirsiniz?:

Question Title

* 34. Daha önce Nesin Matematik Köyü’nde yapılan etkinliklere:

Question Title

* 35. Katıldıysanız hangi etkinliğe katıldığınızı yazınız:
Daha önce Köy'de düzenlenen programlara katıldıysanız lütfen yazınız.

Question Title

* 36. Belirtmek istediğiniz husus:
(Alerji, hastalık, ruhsal rahatsızlık, özel istek vb)

Question Title

* 37. Acil durumlarda aranacak kişinin adı soyadı:
Anne baba dışında üçüncü bir kişinin adı ve soyadını yazınız.

Question Title

* 38. Acil durumlarda aranacak kişinin telefonu:
Anne baba dışında üçüncü bir kişinin telefonunu yazınız.

Question Title

* 39. Not:

Question Title

* 40. Nesin Köyleri Talimatname'sini okudum ve uymayı kabul ediyorum.

T