Yüzme Kursu Kayıt Formu

Çocuğun Bilgileri

Question Title

* 1. Ad:

Question Title

* 2. Doğum tarihi:

Tarih/Saat

Tarih

Question Title

* 3. Tamamladığı son sınıf düzeyi:

Question Title

* 4. Ev adresi:

Question Title

* 5. Yüzme bilgisi düzeyi:

Yeni başlıyor

Daha önce yüzme dersi almış

Birinci Velinin/Vasinin İletişim Bilgileri

Question Title

* 6. Ad:

Question Title

* 7. E-posta:

Question Title

* 8. Cep telefonu:

Question Title

* 9. İş telefonu:

Question Title

* 10. Adres:

İkinci Velinin/Vasinin İletişim Bilgileri

Question Title

* 11. Ad:

Question Title

* 12. E-posta:

Question Title

* 13. Cep telefonu:

Question Title

* 14. İş telefonu:

Question Title

* 15. Adres:

Acil Durumda İrtibat Kurulacak Kişi

Question Title

* 16. Ad:

Question Title

* 17. Çocukla yakınlık derecesi:

Question Title

* 18. E-posta:

Question Title

* 19. Cep telefonu:

Question Title

* 20. İş telefonu:

Question Title

* 21. Adres:

Question Title

* 22. Çocuğu alma izni olan diğer kişilerin adları:

Sağlık Bilgileri

Question Title

* 23. Aile hekimi:

Question Title

* 24. E-posta:

Question Title

* 25. Telefon:

Question Title

* 26. Adres:

Question Title

* 27. Sağlık sigortası sağlayıcısı:

Question Title

* 28. Poliçe numarası:

Question Title

* 29. Alerjiler:

Question Title

* 30. Diğer önemli sağlık bilgileri: