Liselilere Derin Matematik Programı 2 (Analiz 4) Başvuru Formu 13 - 14 Ocak 2018

Adım Soyadım*:

Question Title

* 1. Adım Soyadım*:

E-posta Adresim*:

Question Title

* 2. E-posta Adresim*:

Telefon Numaram*:

Question Title

* 3. Telefon Numaram*:

Doğum Tarihim*:

Question Title

* 4. Doğum Tarihim*:

Gün-Ay-Yıl
Okulumun Adı*:

Question Title

* 7. Okulumun Adı*:

Velinizin adı soyadı*:

Question Title

* 9. Velinizin adı soyadı*:

Velinizin telefon numarası*:

Question Title

* 10. Velinizin telefon numarası*:

Velinizin e-posta adresi:

Question Title

* 11. Velinizin e-posta adresi:

Adresim*:

Question Title

* 12. Adresim*:

Servis istiyor musunuz*:

Question Title

* 14. Servis istiyor musunuz*:

Toplam istediğim burs miktarı*:

Question Title

* 15. Toplam istediğim burs miktarı*:

(Lise öğrencilerinin burs için referans belirtmeleri gerekmektedir.)
Okulda ders aldıkları bir öğretmenlerinin olması tercih sebebidir.
Burs istemeyen kişiler "yok" yazarak geçebilirler.
Referansın Adı Soyadı*:

Question Title

* 16. Referansın Adı Soyadı*:

Referansın telefon numarası*:

Question Title

* 17. Referansın telefon numarası*:

Referansın e-posta adresi:

Question Title

* 18. Referansın e-posta adresi:

Referansın eğitim verdiği kurum:

Question Title

* 19. Referansın eğitim verdiği kurum:

Referansın görevi:

Question Title

* 20. Referansın görevi:

Belirtmek istediğiniz husus:
(Alerji, hastalık, ruhsal rahatsızlık, özel istek vb)

Question Title

* 21. Belirtmek istediğiniz husus:
(Alerji, hastalık, ruhsal rahatsızlık, özel istek vb)

Acil durumlarda aranacak kişinin adı soyadı*:

Question Title

* 22. Acil durumlarda aranacak kişinin adı soyadı*:

Acil durumlarda aranacak kişinin telefonu*:

Question Title

* 23. Acil durumlarda aranacak kişinin telefonu*:

Daha önce Nesin Matematik Köyü’nde yapılan etkinliklere*:

Question Title

* 24. Daha önce Nesin Matematik Köyü’nde yapılan etkinliklere*:

Katıldıysanız hangi etkinliğe katıldığınızı yazınız:

Question Title

* 25. Katıldıysanız hangi etkinliğe katıldığınızı yazınız:

Programa kendi isteğinizle mi katılmak istiyorsunuz?*

Question Title

* 26. Programa kendi isteğinizle mi katılmak istiyorsunuz?*

Başvuru formunu doldurmanız Nesin Matematik Köyü Talimatnamesi'ni okuduğunuz ve kabul ettiğiniz anlamına gelmektedir.

T