Çıkış
NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortağı sözleşmesi olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin.

Question Title

* 1. Hasta adı

Question Title

* 3. Telefon numarası

Question Title

* 4. Adres

Question Title

* 5. Doğum tarihi

Tarih

Question Title

* 6. Cinsel Kimlik

Question Title

* 7. Aile hekimi

Question Title

* 8. Aile hekiminin telefon numarası

Sağlık geçmişi

Question Title

* 9. Şu anda hamile misiniz?

Question Title

* 10. Bilinen herhangi bir alerjiniz var mı?

Question Title

* 11. Daha önce ameliyat oldunuz mu?

Question Title

* 12. Lütfen kullanmakta olduğunuz tüm ilaçları listeleyin:

Question Title

* 13. Aşağıdaki tıbbi durumlardan herhangi birini yaşadınız mı?

Question Title

* 14. Hasta kaydı nedeni

Question Title

* 15. Tercih edilen eczane

Question Title

* 16. Eczanenin telefon numarası

Acil durumda irtibat kurulacak kişi

Question Title

* 17. Acil durumda irtibat kurulacak kişi

Question Title

* 18. Yakınlık durumu

Question Title

* 19. Acil durumda irtibat kurulacak kişinin telefon numarası

Sigorta bilgileri

Question Title

* 20. Sigorta şirketi

Question Title

* 21. Sigorta kimliği

Question Title

* 22. Poliçe sahibinin adı

Tıbbi Bilgileri İfşa Etme Onayı

Question Title

* 23. Bilgilerin verileceği kişi:

Question Title

* 24. Telefon numarası

Question Title

* 25. Faks

Question Title

* 26. Sağlık bilgilerimin yukarıda adı geçen kişiye verilmesine izin veriyorum:

Question Title

* 27. İmza:

Question Title

* 28. Adımı yukarı girerek dijital imza sağladığımı kabul ediyorum.

Question Title

* 29. Lütfen geçerli bir tarih girin.

Tarih

T