Çıkış Hasta Kayıt Formu Question Title * 1. Hasta adı Question Title * 2. E-posta Question Title * 3. Telefon numarası Question Title * 4. Adres Question Title * 5. Doğum tarihi Tarih Tarih Question Title * 6. Cinsiyet Erkek Kadın Non-binary Question Title * 7. Aile hekimi Question Title * 8. Aile hekiminin telefon numarası Sağlık geçmişi Question Title * 9. Kullanmakta olduğunuz herhangi bir ilaç var mı? Evet Hayır Question Title * 10. Hasta kaydı nedeni Question Title * 11. Tercih edilen eczane Question Title * 12. Eczanenin telefon numarası Acil durumda irtibat kurulacak kişi Question Title * 13. Acil durumda irtibat kurulacak kişi Question Title * 14. Yakınlık durumu Question Title * 15. Acil durumda irtibat kurulacak kişinin telefon numarası Sigorta bilgileri Question Title * 16. Sigorta şirketi Question Title * 17. Sigorta kimliği Question Title * 18. Poliçe sahibinin adı Bitti