NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortağı sözleşmesi olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin.

Question Title

1. Hasta adı

Question Title

3. Telefon numarası

Question Title

4. Adres

Question Title

5. Doğum tarihi

Tarih

Question Title

6. Cinsel Kimlik

Question Title

7. Aile hekimi

Question Title

8. Aile hekiminin telefon numarası

Sağlık geçmişi

Question Title

9. Şu anda hamile misiniz?

Question Title

10. Bilinen herhangi bir alerjiniz var mı?

Question Title

11. Daha önce ameliyat oldunuz mu?

Question Title

12. Lütfen kullanmakta olduğunuz tüm ilaçları listeleyin:

Question Title

13. Aşağıdaki tıbbi durumlardan herhangi birini yaşadınız mı?

Question Title

14. Hasta kaydı nedeni

Question Title

15. Tercih edilen eczane

Question Title

16. Eczanenin telefon numarası

Acil durumda irtibat kurulacak kişi

Question Title

17. Acil durumda irtibat kurulacak kişi

Question Title

18. Yakınlık durumu

Question Title

19. Acil durumda irtibat kurulacak kişinin telefon numarası

Sigorta bilgileri

Question Title

20. Sigorta şirketi

Question Title

21. Sigorta kimliği

Question Title

22. Poliçe sahibinin adı

Tıbbi Bilgileri İfşa Etme Onayı

Question Title

23. Bilgilerin verileceği kişi:

Question Title

24. Telefon numarası

Question Title

25. Faks

Question Title

26. Sağlık bilgilerimin yukarıda adı geçen kişiye verilmesine izin veriyorum:

Question Title

27. İmza:

Question Title

28. Adımı yukarı girerek dijital imza sağladığımı kabul ediyorum.

Question Title

29. Lütfen geçerli bir tarih girin.

Tarih

T