Lütfen başvuru formunu eksiksiz doldurunuz.

Sadece programa katılacak kişilerin doldurması gerekmektedir.

Adım Soyadım*:

Question Title

* 1. Adım Soyadım*:

E-posta Adresim*:

Question Title

* 2. E-posta Adresim*:

Telefon Numaram*:

Question Title

* 3. Telefon Numaram*:

Doğum Tarihim*:

Question Title

* 4. Doğum Tarihim*:

Gün-Ay-Yıl
Cinsiyetim*:

Question Title

* 5. Cinsiyetim*:

Okul Türü*:

Question Title

* 6. Okul Türü*:

Çalıştığınız Kurum Adı*:

Question Title

* 7. Çalıştığınız Kurum Adı*:

Okuttuğunuz sınıf*:

Question Title

* 8. Okuttuğunuz sınıf*:

Program tercihlerinizi yapmadan önce lütfen "Hakkında" ve "Program içerik"  sayfasını, her program için ayrı ayrı belirtilmiş olan "hedef kitlesi" bölümlerini dikkatlice inceleyiniz.
Katılmak istediğiniz program, birinci tercihiniz:

Question Title

* 9. Katılmak istediğiniz program, birinci tercihiniz:

  Tercihim
Nevzat Kaptan Lise Yazokulu: Liselilere Matematik 1 (11-24 Haziran 2018) - (8'inci ve 9'uncu sınıfı bitirmiş öğrenciler için)
Liselilere Matematik 2 (25 Haziran - 8 Temmuz 2018 ) – (11 ve 12'nci sınıfı bitirmiş öğrenciler için)
Liselilere Matematik 3 (Cebir) – (9-22 Temmuz 2018)
Liselilere Matematik 4 (Analiz) – (23 Temmuz - 5 Ağustos 2018)
Liselilere Matematik 5 (Genel) – (6-19 Ağustos 2018)
Liselilere Matematik 6 (Sonlu Matematik) – (20 Ağustos - 2 Eylül 2018)
Liselilere Matematik 7 (Genel) – (3-16 Eylül 2018)
Katılmak istediğiniz programlar, ikinci tercihiniz:

Question Title

* 10. Katılmak istediğiniz programlar, ikinci tercihiniz:

  Tercihim
Nevzat Kaptan Lise Yazokulu: Liselilere Matematik 1 (11-24 Haziran 2018) - (8'inci ve 9'uncu sınıfı bitirmiş öğrenciler için)
Liselilere Matematik 2 (25 Haziran - 8 Temmuz 2018 ) – (11 ve 12'nci sınıfı bitirmiş öğrenciler için)
Liselilere Matematik 3 (Cebir) – (9-22 Temmuz 2018)
Liselilere Matematik 4 (Analiz) – (23 Temmuz - 5 Ağustos 2018)
Liselilere Matematik 5 (Genel) – (6-19 Ağustos 2018)
Liselilere Matematik 6 (Sonlu Matematik) – (20 Ağustos - 2 Eylül 2018)
Liselilere Matematik 7 (Genel) – (3-16 Eylül 2018)
Konaklama tercihiniz*:

Question Title

* 11. Konaklama tercihiniz*:

Adresim*:

Question Title

* 12. Adresim*:

Şehir*:

Question Title

* 13. Şehir*:

Programa kendi isteğinizle mi katılmak istiyorsunuz?*

Question Title

* 14. Programa kendi isteğinizle mi katılmak istiyorsunuz?*

Bu programa neden katılmak istediğinizi belirten, bu programa neden uygun olduğunuzu düşündüğünüzü anlatan kısa bir yazı rica ediyoruz.

Question Title

* 15. Bu programa neden katılmak istediğinizi belirten, bu programa neden uygun olduğunuzu düşündüğünüzü anlatan kısa bir yazı rica ediyoruz.

Gelecek hakkındaki planlarınızı açıklayan kısa bir yazı rica ediyoruz.

Question Title

* 16. Gelecek hakkındaki planlarınızı açıklayan kısa bir yazı rica ediyoruz.

Hobileriniz*:

Question Title

* 17. Hobileriniz*:

En sevdiğiniz üç yazar*:

Question Title

* 18. En sevdiğiniz üç yazar*:

En son okuduğunuz kitap ve yazarı*:

Question Title

* 19. En son okuduğunuz kitap ve yazarı*:

Belirtmek istediğiniz husus:
(Alerji, hastalık, ruhsal rahatsızlık, özel istek vb)

Question Title

* 20. Belirtmek istediğiniz husus:
(Alerji, hastalık, ruhsal rahatsızlık, özel istek vb)

Acil durumlarda aranacak kişinin adı soyadı*:

Question Title

* 21. Acil durumlarda aranacak kişinin adı soyadı*:

Acil durumlarda aranacak kişinin telefonu*:

Question Title

* 22. Acil durumlarda aranacak kişinin telefonu*:

Daha önce Nesin Matematik Köyü’nde yapılan etkinliklere*:

Question Title

* 23. Daha önce Nesin Matematik Köyü’nde yapılan etkinliklere*:

Katıldıysanız hangi etkinliğe katıldığınızı yazınız:

Question Title

* 24. Katıldıysanız hangi etkinliğe katıldığınızı yazınız:

Kendinize matematikten 10 üzerinden kaç verirsiniz?*:

Question Title

* 25. Kendinize matematikten 10 üzerinden kaç verirsiniz?*:

Not:

Question Title

* 26. Not:

Başvuru formunu doldurmanız Nesin Matematik Köyü Talimatnamesi'ni okuduğunuz ve kabul ettiğiniz anlamına gelmektedir.

T