Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Şu anki işverenim Yerel hükümet Ulusal hükümet Eski işverenim Eyalet hükümeti Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Dayanıklı tıbbi ekipman Doktor muayenesi Reçeteli ilaçlar Diş tedavisi Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Fizik tedavi Kısırlık tedavisi Sterilizasyon (kısırlaştırma) Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Göz tedavisi Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Doğum sonrası bakım Şeker hastalığı için bakım yönetimi Böbrek diyalizi Jinekolojik muayene ve hizmetler Ambulans hizmeti Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Hastane odası ve yemek Protez Acil servis ziyareti Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Organ ve doku nakli Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Sigortayı karşılayamıyorum Sigortaya ihtiyacım yok Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti