Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Şu anki işverenim Eyalet hükümeti Yerel hükümet Ulusal hükümet Eski işverenim Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Kısırlık tedavisi Diş tedavisi Ambulans hizmeti Şeker hastalığı için bakım yönetimi Sterilizasyon (kısırlaştırma) Dayanıklı tıbbi ekipman Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Jinekolojik muayene ve hizmetler Hastane odası ve yemek Reçeteli ilaçlar Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Fizik tedavi Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Doğum sonrası bakım Göz tedavisi Organ ve doku nakli Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Acil servis ziyareti Protez Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Böbrek diyalizi Doktor muayenesi Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti Sigortaya ihtiyacım yok Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum Sigortayı karşılayamıyorum İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti