Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Eski işverenim Şu anki işverenim Eyalet hükümeti Yerel hükümet Ulusal hükümet Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Doktor muayenesi Göz tedavisi Organ ve doku nakli Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Jinekolojik muayene ve hizmetler Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Hastane odası ve yemek Diş tedavisi Fizik tedavi Ambulans hizmeti Böbrek diyalizi Sterilizasyon (kısırlaştırma) Dayanıklı tıbbi ekipman Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Kısırlık tedavisi Acil servis ziyareti Reçeteli ilaçlar Şeker hastalığı için bakım yönetimi Doğum sonrası bakım Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Protez Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Sigortayı karşılayamıyorum Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Sigortaya ihtiyacım yok Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti