Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Eski işverenim Ulusal hükümet Yerel hükümet Şu anki işverenim Eyalet hükümeti Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Fizik tedavi Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Böbrek diyalizi Sterilizasyon (kısırlaştırma) Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Kısırlık tedavisi Hastane odası ve yemek Şeker hastalığı için bakım yönetimi Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Jinekolojik muayene ve hizmetler Reçeteli ilaçlar Organ ve doku nakli Acil servis ziyareti Doğum sonrası bakım Diş tedavisi Göz tedavisi Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Dayanıklı tıbbi ekipman Protez Doktor muayenesi Ambulans hizmeti Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Sigortayı karşılayamıyorum Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti Sigortaya ihtiyacım yok İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti