Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Eski işverenim Yerel hükümet Şu anki işverenim Eyalet hükümeti Ulusal hükümet Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Göz tedavisi Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Fizik tedavi Acil servis ziyareti Protez Doktor muayenesi Jinekolojik muayene ve hizmetler Reçeteli ilaçlar Kısırlık tedavisi Dayanıklı tıbbi ekipman Doğum sonrası bakım Organ ve doku nakli Şeker hastalığı için bakım yönetimi Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Böbrek diyalizi Ambulans hizmeti Sterilizasyon (kısırlaştırma) Hastane odası ve yemek Diş tedavisi Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Sigortaya ihtiyacım yok Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum Sigortayı karşılayamıyorum İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti