Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Yerel hükümet Eyalet hükümeti Ulusal hükümet Şu anki işverenim Eski işverenim Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Reçeteli ilaçlar Doğum sonrası bakım Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Fizik tedavi Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Ambulans hizmeti Hastane odası ve yemek Sterilizasyon (kısırlaştırma) Kısırlık tedavisi Protez Dayanıklı tıbbi ekipman Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Diş tedavisi Göz tedavisi Jinekolojik muayene ve hizmetler Acil servis ziyareti Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Organ ve doku nakli Şeker hastalığı için bakım yönetimi Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Böbrek diyalizi Doktor muayenesi Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Sigortayı karşılayamıyorum Sigortaya ihtiyacım yok Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti