Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Şu anki işverenim Ulusal hükümet Eyalet hükümeti Eski işverenim Yerel hükümet Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Acil servis ziyareti Ambulans hizmeti Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Sterilizasyon (kısırlaştırma) Doğum sonrası bakım Fizik tedavi Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Diş tedavisi Kısırlık tedavisi Hastane odası ve yemek Şeker hastalığı için bakım yönetimi Reçeteli ilaçlar Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Böbrek diyalizi Jinekolojik muayene ve hizmetler Protez Organ ve doku nakli Doktor muayenesi Göz tedavisi Dayanıklı tıbbi ekipman Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti Sigortaya ihtiyacım yok Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Sigortayı karşılayamıyorum İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti