Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Şu anki işverenim Eski işverenim Eyalet hükümeti Yerel hükümet Ulusal hükümet Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Diş tedavisi Böbrek diyalizi Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Doktor muayenesi Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Sterilizasyon (kısırlaştırma) Protez Hastane odası ve yemek Jinekolojik muayene ve hizmetler Acil servis ziyareti Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Doğum sonrası bakım Göz tedavisi Kısırlık tedavisi Organ ve doku nakli Ambulans hizmeti Reçeteli ilaçlar Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Dayanıklı tıbbi ekipman Şeker hastalığı için bakım yönetimi Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Fizik tedavi Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Sigortayı karşılayamıyorum Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti Sigortaya ihtiyacım yok İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti