Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Ulusal hükümet Eski işverenim Şu anki işverenim Eyalet hükümeti Yerel hükümet Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Sterilizasyon (kısırlaştırma) Böbrek diyalizi Ambulans hizmeti Şeker hastalığı için bakım yönetimi Dayanıklı tıbbi ekipman Jinekolojik muayene ve hizmetler Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Doktor muayenesi Protez Organ ve doku nakli Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Reçeteli ilaçlar Doğum sonrası bakım Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Göz tedavisi Hastane odası ve yemek Fizik tedavi Diş tedavisi Kısırlık tedavisi Acil servis ziyareti Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Sigortaya ihtiyacım yok İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum Sigortayı karşılayamıyorum Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti