Çıkış Sağlık Sigortası Anket Şablonu NOT: 1996 yılında yürürlüğe giren Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA) sizin ve SurveyMonkey'i kullanma amacınız için geçerliyse bu şablon, 1) bir "HIPAA etkin" SurveyMonkey hesabı ve 2) bizimle imzalanmış bir iş ortaklığı anlaşması olmadan kullanmanız için OLUŞTURULMAMIŞTIR. Satış ekibimizle iletişime geçerek HIPAA etkin SurveyMonkey hesabı satın alabilirsiniz. Daha fazla bilgi için lütfen Kabul Edilebilir Kullanım İlkemizi inceleyin. Question Title * 1. Şu anda sağlık sigortanız var mı? Evet, var Hayır, yok Question Title * 2. Son 12 ay içinde herhangi bir süre sağlık sigortanız oldu mu? Evet, oldu Hayır, olmadı Question Title * 3. Sağlık sigortanızın ücretini kim ödüyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Ulusal hükümet Eyalet hükümeti Şu anki işverenim Yerel hükümet Eski işverenim Kendim ödüyorum Diğer (lütfen belirtin) Question Title * 4. Sağlık sigortası planlarınız aşağıdaki hizmetlerden hangilerini tamamen veya kısmen kapsıyor? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) Ambulans hizmeti Ayakta tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Jinekolojik muayene ve hizmetler Acil servis ziyareti Şeker hastalığı için bakım yönetimi Reçeteli ilaçlar Organ ve doku nakli Yatarak tedavi (madde kullanımı - rehabilitasyon) Kısırlık tedavisi Böbrek diyalizi Yatarak tedavi (madde kullanımı - detoks) Yatarak tedavi (ruh sağlığı) Fizik tedavi Ayakta tedavi (ruh sağlığı) Sterilizasyon (kısırlaştırma) Dayanıklı tıbbi ekipman Diş tedavisi Doktor muayenesi Protez Hastane odası ve yemek Doğum sonrası bakım Göz tedavisi Question Title * 5. Şu anda neden sağlık sigortanız yok? (Geçerli olanların tümünü işaretleyin) İşverenim sigorta ücretini ödemiyor Sigortayı karşılayamıyorum Sigortalı olmanın gerekli olduğuna inanmıyorum İşveren tarafından ödenen sigortaya uygun değilim Sigorta şirketi sağlık nedenleriyle sigorta yapmayı reddetti Sigortaya ihtiyacım yok Önceki sigorta paketinden veya sağlayıcısından memnun kalmadım Diğer (lütfen belirtin) Bitti