1.Merkez ID: (bölgesel olarak atanmış)

*2.Hasta ID:
(yalnızca proje için tasarlanmış hastaya özel kimlik; örneğin SLO-002-123; Slovenya, merkez 002; hasta 123)
(Zorunlu.)

*3.Doğum tarihi:(Zorunlu.)

Yıl (YYYY):

Ay(MM):

Gün(DD):

*4.Cinsiyet:(Zorunlu.)

Kız

Erkek